Immer mehr Menschen werden aufgrund des demographischen Wandels pflegebedürftig oder sind bereits einem Pflegegrad zugeordnet. Die Pflegeversicherung soll dazu beitragen, die aus der Pflegebedürftigkeit entstehenden finanziellen Belastungen zu mildern. Hierbei wird entsprechend des Pflegegrades mit einem gesetzlich festgelegten Maximalbetrag geholfen, die für die Pflege anfallenden Kosten zu puffern.

In der Regel müssen sich sowohl Berufstätige, als auch Arbeitslose und Rentner, deren Einkommen unterhalb der geltenden Pflichtversicherungsgrenze von 4.687,50€ im Monat liegt, bei einer gesetzlichen Pflegekasse versichern. Nur für Mehrverdiener, Freiberufler, Selbstständige und Beamte ist der Wechsel in eine private Pflegeversicherung möglich. Die Pflichtversicherungsgrenzen werden dabei jedes Jahr gesetzlich neu geregelt.

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Damit Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Sobald der Antrag gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Im Auftrag der Pflegekassen überprüfen der MDK oder andere unabhängige Gutachter, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei knappschaftlich Versicherten erstellt das Gutachten der Sozialmedizinische Dienst (SMD). Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch „MEDICPROOF“. Die angemeldete Begutachtung erfolgt in der Regel im Wohnbereich der Antragstellerin oder des Antragstellers durch eine Gutachterin beziehungsweise einen Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt).

Im Rahmen der Begutachtung hat der MDK durch eine Untersuchung der oder des Versicherten die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Eine Besonderheit besteht bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig. Damit auch diese Kinder einen fachlich angemessenen Pflegegrad erlangen können, werden bei der Begutachtung die altersunabhängigen Bereiche wie „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ einbezogen. Darüber hinaus wird festgestellt, ob es bei dem Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich intensiven Hilfebedarf auslösen. Bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder -pfleger beziehungsweise als Kinderärztin oder -arzt vorzunehmen.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung durch den MDK oder andere unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter innerhalb einer Woche erfolgen, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber beziehungsweise der Arbeitgeberin angekündigt wurde.

Befindet sich der Antragsteller beziehungsweise die Antragstellerin in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder nach dem Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber beziehungsweise der Arbeitgeberin angekündigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.
Die Pflegekasse ist zudem verpflichtet, der Antragstellerin oder dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

Zu beachten ist, dass nach Ablauf des Jahres 2017 folgende Regelung gilt:

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an die Antragstellerin oder den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu verantworten hat oder wenn sich die Antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 2) vorlagen.

Das Gutachten wird der Antragstellerin oder dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern sie oder er der Übersendung nicht widerspricht. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen.

Die Leistungen der gesetzlichen und der privaten Pflegekassen sind nach dem Pflegeversicherungsgesetz fast gleich. Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.
Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Bei der sozialen Pflegeversicherung handelt es sich hierbei nicht um eine Vollversicherung! Die Pflegeversicherung sichert im bestimmten Rahmen die Grundversorgung ab, wobei die Pflegekassen jeweils den pflegebedingten Anteil übernehmen. Darüber hinausgehende Kosten für die Pflege und Betreuung hat der Versicherte selbst zu tragen, gegebenenfalls tritt aber auch das Sozialamt ein, wenn die Eigenmittel des Pflegebedürftigen hierfür nicht ausreichen.

Folgende Leistungen sind Bestandteil der Pflegeversicherung:

• Ambulante Pflege: Finanzielle Unterstützung bei der Pflege durch Angehörige oder durch einen ambulanten Pflegedienst

• Tages- bzw. Nachtpflege: zusätzlich zum Pflegegeld für die Pflege durch Angehörige oder durch einen ambulanten Pflegedienst gewähren die Pflegekassen finanzielle Unterstützung für die stundenweise Pflege von zu Hause lebenden Pflegebedürftigen in einer Tages- bzw. Nachtpflege-Einrichtung

• Grundpflege: Die Grundpflege umfasst u.a. Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Prophylaxen und ist Bestandteil der Pflegeversicherung

• Stationäre Pflege: Pflegebedürftige, die eine stationäre Pflege in einem Alten- oder Pflegeheim benötigen, erhalten von der Pflegekasse je nach Pflegestufe im Härtefall spezielle Leistungen

Grundsätzlich werden die Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5 gewährt. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbstständigkeit und der Vermeidung schwererer Pflegebedürftigkeit werden aber auch bei Personen mit geringeren Beeinträchtigungen, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, bestimmte Leistungen der Pflegeversicherung gewährt. Es stehen Leistungen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen, ohne dass bereits voller Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung angezeigt ist.

Es stehen zusammengefasst folgende Leistungen zur Verfügung:

• Pflegeberatung
• Beratung in der eigenen Häuslichkeit
• Wohngruppenzuschlag
• Anschubfinanzierung zur Gründung ambulant betreuter Wohngruppen
• Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
• Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes
• zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzfristiger Arbeitsverhinderung
• zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
• Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro monatlich sowie
• Zuschuss zur stationären Pflege in Höhe von 131 Euro monatlich

Pflegebedürftige aller Pflegegrade (2 bis 5), die zuhause gepflegt werden, erhalten zudem einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 131 Euro monatlich.

Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die dem Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, von zugelassenen Pflegediensten (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) oder von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag entstehen. Je nach Ausrichtung der anerkannten Angebote kann es sich dabei um Betreuungsangebote (z.B. Tagesbetreuung, Einzelbetreuung), Angebote zur Entlastung von Pflegenden (z.B. durch Pflegebegleiter) oder Angebote zur Entlastung im Alltag (z.B. in Form von praktischen Hilfen) handeln.

Einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung haben alle Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten. Gleiches gilt für Versicherte, die zwar noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, aber einen Antrag auf Leistungen gestellt haben und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Außerdem können Angehörige oder ehrenamtlich Pflegende an kostenlosen Pflegekursen der Pflegekasse teilnehmen.

Pflegegrad 3 ist einer von fünf Pflegegraden. Personen mit Pflegegrad 3, die zuhause gepflegt werden, erhalten seit dem 1.1.2017 ein Pflegegeld in Höhe von 599 Euro monatlich oder ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 1.497 Euro monatlich.

Weitere Leistungen wie Verhinderungspflege (bis zu 1.685 Euro pro Kalenderjahr für Ersatzpflege bis zu sechs Wochen; bei Kombination mit Kurzzeitpflege bis zu 2.528 Euro im Kalenderjahr), Zuschüsse für Pflegehilfsmittel (bis zu 42 Euro monatlich), zum barrierefreien Wohnungsumbau (bis 4.180 Euro je Maßnahme, bzw. 16.720 Euro bei WGs), Leistungen bei der Tages- und Nachtpflege (bis zu1.357 Euro monatlich) und der Kurzzeitpflege (bis zu 1.854 Euro pro Kalenderjahr für bis zu acht Wochen.

Seit dem 1.1.2025 erhalten Pflegebedürftige aller Pflegegrade (2 bis 5), die ambulant gepflegt werden, zudem einen einheitlichen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 131 Euro monatlich. Dieser ersetzt die bisherigen zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die dem Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, von zugelassenen Pflegediensten (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) oder von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag entstehen. Je nach Ausrichtung der anerkannten Angebote kann es sich dabei um Betreuungsangebote (z.B. Tagesbetreuung, Einzelbetreuung), Angebote zur Entlastung von Pflegenden (z.B. durch Pflegebegleiter) oder Angebote zur Entlastung im Alltag (z.B. in Form von praktischen Hilfen) handeln.

Alle Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das für sie die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Gleiches gilt für Versicherte, die zwar noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, aber einen Antrag auf Leistungen gestellt haben und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Außerdem können Angehörige oder ehrenamtlich Pflegende an kostenlosen Pflegekursen der Pflegekasse teilnehmen.

Voraussetzung für den Pflegegrad 4 ist, dass in der Begutachtung schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt wurden (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument).
Personen mit Pflegegrad 4, die zuhause gepflegt werden, erhalten seit dem 1.1.2025 ein Pflegegeld in Höhe von 800 Euro monatlich oder ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 1.859 Euro monatlich.

Alle Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das für sie die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Gleiches gilt für Versicherte, die zwar noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, aber einen Antrag auf Leistungen gestellt haben und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Außerdem können Angehörige oder ehrenamtlich Pflegende an kostenlosen Pflegekursen der Pflegekasse teilnehmen.

Voraussetzung für den Pflegegrad 5 ist, dass in der Begutachtung schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung festgestellt wurden (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte im Begutachtungsinstrument).
 Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn die erforderliche Gesamtpunktzahl (90) nicht erreicht wird. Dies trifft dann zu, wenn “Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ (vollständiger Verlust der Greif-, Steh und Gehfunktionen) besteht, z.B. bei Menschen im Wachkoma oder auch hochgradigen Kontrakturen.

Personen mit Pflegegrad 5, die zuhause gepflegt werden, erhalten seit 1.1.2025 ein Pflegegeld in Höhe von 990 Euro monatlich oder ambulante Pflegesachleistungen in Höhe von bis zu 2.299 Euro monatlich.

Alle Versicherte, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, haben gegenüber ihrer Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das für sie die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Gleiches gilt für Versicherte, die zwar noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, aber einen Antrag auf Leistungen gestellt haben und bei denen erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Außerdem können Angehörige oder ehrenamtlich Pflegende an kostenlosen Pflegekursen der Pflegekasse teilnehmen.